Disfagia

La disfagia è un sintomo, non una malattia, e consiste nella difficoltà o nella sensazione di ostacolo al passaggio del cibo o dei liquidi dalla bocca allo stomaco.

È un disturbo spesso sottovalutato o normalizzato dal paziente, ma che può essere l’espressione di condizioni cliniche anche complesse e meritevoli di un’attenta valutazione. 

Dal punto di vista clinico, la disfagia si distingue in due grandi categorie:

• Disfagia orofaringea

• Disfagia esofagea

Disfagia orofaringea

La disfagia orofaringea riguarda la fase iniziale della deglutizione, è spesso riferita come ostruzione al transito del cibo a livello della gola, ed è più frequentemente di competenza neurologica (vedi sotto) o otorinolaringoiatrica.

Tuttavia, esistono situazioni in cui la causa è di interesse gastroenterologico, come nel caso di stenosi o disfunzioni dello sfintere esofageo superiore o del muscolo cricofaringeo, condizioni che possono essere diagnosticate mediante accurata valutazione endoscopica e/o manometrica e, talora, trattate con approccio endoscopico (dilatazione).

Disfagia esofagea

La disfagia esofagea è la forma più rilevante nella pratica gastroenterologica e rappresenta spesso una sfida diagnostica. Richiede un percorso strutturato e progressivo, che parta da un’accurata valutazione clinica e si avvalga di strumenti diagnostici complementari, tra cui:

• Endoscopia digestiva

• Radiografia dell’esofago con mezzo di contrasto

• Manometria esofagea ad alta risoluzione

• EndoFLIP, nei casi selezionati

Una conoscenza approfondita di queste metodiche ed una integrazione fra i loro risultati è essenziale per arrivare a una diagnosi corretta e per poter impostare una terapia efficace.

Cause della disfagia esofagea

La disfagia esofagea può riconoscere numerose cause, talvolta coesistenti, e richiede per questo una valutazione specialistica approfondita e multidisciplinare. Le principali categorie eziologiche includono:

Disturbi motori primitivi dell’esofago

Rappresentano una delle cause più frequenti di disfagia esofagea e sono spesso diagnosticabili solo mediante manometria esofagea ad alta risoluzione.

Tra questi quelli di principale rilevanza sono identificati dalla classificazione di Chicago, quali:

• Acalasia esofagea (di tipo I, II o III)

• EGJOO (Esophagogastric Junction Outflow Obstruction)

• Esofago ipercontrattile

• Spasmo esofageo distale

• Contrattilità assente
  
  

Disturbi motori secondari

Alterazioni della motilità esofagea possono essere secondarie a patologie sistemiche o neurologiche, tra cui:

• Malattie neurologiche, come:

  • esiti di ictus cerebrale

  • Malattia di Parkinson

  • altre patologie neurodegenerative

• Malattie neuromuscolari, quali:

  • distrofie muscolari

  • miopatie infiammatorie (miositi)

  • miastenia gravis

Disfagia da cause anatomiche o meccaniche

Le alterazioni anatomiche o meccaniche dell’esofago possono determinare un ostacolo al transito del bolo.

Tra queste:

• Stenosi esofagee, ovvero restringimenti, di varia natura:

  • peptiche (secondarie a reflusso)

  • idiopatiche

  • infiammatorie

  • iatrogene (da farmaci o post-trattamento endoscopico/chirurgico)

• Tumori dell’esofago, benigni o maligni

• Ulcere esofagee

• Anelli e membrane esofagee (come l’anello di Schatzki)

• Diverticoli esofagei
  
  

Patologie infiammatorie e infettive

Processi infiammatori cronici o infezioni possono alterare la struttura e la funzione dell’esofago:

• Esofagite eosinofila

• Esofagite da reflusso 

• Esofagite infettiva, in particolare la candidosi esofagea, più frequente in pazienti immunodepressi

• Lichen planus esofageo

• Sclerodermia, altre connettiviti e malattie autoimmuni

Esiti di trattamenti oncologici

La disfagia può comparire o peggiorare in pazienti con una storia di:

• Radioterapia per tumori del distretto cervico-mediastinico

• Chirurgia oncologica del collo o del torace

Cause funzionali e multifattoriali

In alcuni pazienti la disfagia può essere:

• funzionale, quando tutti gli esami diagnostici risultano nella norma. Rientra nei cosiddetti 'disturbi dell'asse tubo digerente-cervello', in quanto si ritiene implicata una ipersensibilità delle terminazioni viscerali nonchè un incrementata percezione degli stimoli a livello nervoso centrale.

• multifattoriale, legata a una combinazione di fattori strutturali, motori, percettivi
  
  

Nel corso della mia attività clinica mi sono frequentemente trovato a valutare pazienti con disfagia non spiegata o non risolta, nonostante plurimi esami già eseguiti.
In molti di questi casi, una rivalutazione critica degli accertamenti disponibili oppure l’indicazione mirata a ulteriori indagini ha permesso di identificare la causa del disturbo, spesso misconosciuta.

Una volta chiarita meglio l’origine della disfagia, è stato possibile risolverla con successo mediante:

• terapia farmacologica

• trattamento endoscopico

• oppure, quando indicato, invio a trattamento chirurgico, all’interno di un percorso multidisciplinare.